CORONAVIRUS Y TRIAJE

                                                                                       Dr. Carlos Fariña Koppe

Hasta la aparición de la pandemia, la raza humana se creía absolutamente invulnerable frente a la naturaleza; pero los titanes y dioses, que suponíamos del pasado, están presentes hasta hoy y nos hacen sentir su poder.

Francis Bacon dice que  torturamos a la naturaleza, la desafiamos permanentemente y es vista como un freno al progreso, por lo que debe ser vencida; hay que abolir todos los límites; quien se opone a eso es calificado peyorativamente de conservadurismo.

El hombre invadió al genoma humano, se ha tomado la muerte como un castigo y se lucha contra ella con medios extraordinarios; se usan antibióticos indiscriminadamente, se destruyen especies vegetales y animales, se contamina mar, tierra y aire, hasta que la naturaleza se manifiesta. Ahora se sostiene que la aparición de epidemias no es casual, sino el resultado de la destrucción de ecosistemas.

Estamos inermes frente a un agente que ni siquiera se puede considerar un ser vivo.

Esa pretendida superioridad humana probablemente nace desde el Génesis, donde se dice textualmente que el hombre es amo de la naturaleza, creado a imagen y semejanza de Dios; por tanto, superior a todas las especies; pero, por la crisis, nos damos cuenta que somos más vulnerables de lo que quisiéramos.

La biología derrotó esa imagen, aunque muchos pensadores, entre otros Darwin, advirtieron y siguen advirtiendo que el hombre es uno más dentro de esta naturaleza.

FUTURO

La peste cambiará radicalmente la forma de vida.

Carlos Peña habla de la muerte biográfica, es decir, el término de la vida como la concebimos hasta este momento. Con seguridad adoptaremos una forma de vida más sencilla, menor consumismo, por tanto un estándar de vida menos exigente, comidas más frugales, en familia, viajes más cortos, vacaciones en territorio nacional, adiós a los cruceros, en general haremos un viaje al sí mismo de Jung acompañado de su núcleo cercano.

En el futuro se diseñarán nuevos barrios, seguramente mayormente autovalentes, no segregados, con servicios básicos al alcance; algo se había avanzado al acercar supermercados a la periferia, pero fueron destruidos durante las manifestaciones violentas. Los así llamados “guetos” verticales serán fenómenos del pasado.

La economía sufrirá un grave impacto, homologable al crack de 1929 que afectó a todas las economías del mundo, incluyendo nuestro país, causando cifras masivas de desempleo, por tanto pobreza y desabastecimiento.

Debemos recordar que estas crisis afectan transversalmente a la sociedad, pero su mayor efecto se manifiesta en los más vulnerables. En Chile, especialmente se apreciará más grave aún porque se sobrepone esta situación a la iniciada el 18-O que aún hoy sigue ocasionando pérdidas de empleo formal, asociado a un costo agregado que son las reparaciones de la infraestructura destruida por grupos delictuales.

TRIAJE

Frente a la masiva sobrecarga de pacientes, los hospitales se ven sobrepasados. En Italia y España afloró el concepto de Triaje, término acuñado en Francia durante la Primera Guerra Mundial –significa originalmente colar, seleccionar– que, en el contexto de emergencias masivas y catástrofes, implica seleccionar pacientes para su atención de acuerdo a su gravedad cuando los recursos humanos y materiales no son capaces de enfrentar la demanda.

El concepto de catástrofe es relativo; depende del lugar y los recursos locales.

Por ejemplo, en un pueblo chico, con un hospital básico y médico único, dos pacientes graves constituyen una catástrofe; en algunos lugares de África, las condiciones son misérrimas y no hacen intervenciones ni siquiera de baja complejidad; por tanto las posibilidades de ser sobrepasados son muy altas. Un presidente africano dijo que ese continente aparece libre de enfermedad; eso se debe a que no hacen testeos, es decir, está la enfermedad subdiagnosticada.

Del mismo modo, una herida de corazón ocurrida en Alameda con Bandera llega la Posta Central, se opera y constituye una lesión grave; si ello ocurre en Coñaripe, es un homicidio.

En la guerra se atiende preferentemente a los menos graves; en ellos se espera una rápida recuperación y un pronto regreso al combate. En tiempo de paz es a la inversa: primero los más graves y a continuación los de menos complejidad.

Se ha establecido una escala de pacientes y en el orden que debe atenderse:

C1 Atención inmediata por riesgo vital, en ese caso suena un timbre y el equipo salud corre en dirección al box recuperador.

C2 Grave pero que permite cierto margen de espera.

C3 Menor gravedad pero con dolor u otra manifestaciones que obligan a una atención de urgencia.

C4 Leves que pueden esperar.

C5 No debió consultar en urgencia, debe ir a su consultorio.

Con frecuencia, los pacientes C1 han sido rescatados por una ambulancia de atención avanzada y llegan parcialmente atendidos; en la actualidad llegan vivos pacientes que antes morían en el sitio del suceso, muchas veces viven sin posibilidad de recuperación y mueren posteriormente; esto da lugar a reflexiones acerca de la utilidad de haberlos recuperado en esas condiciones, pero en el primer momento no se puede decidir la conducta.

Con lo que ocurría en Europa y Estados Unidos, en que con seguridad se aplicó este mecanismo, se produjo gran inquietud en nuestro país y para los periodistas fue una novedad y una veta; se les vio preguntar insistentemente a las autoridades:

¿Y si se hacen insuficientes los ventiladores mecánicos?

Es posible que en algún momento se hagan insuficientes y debamos aceptar ese escenario, y estar obligados a establecer prioridades.

Recordemos lo que sucedió en varios países: hasta los ataúdes escasearon y debieron poner a los fallecidos en urnas de cartón.

En el curso de atención inicial que impartimos para médicos generales, en que se trata el manejo de la primera hora del accidentado, viene un conjunto de ejercicios de Triaje, desde un grupo de cinco quemados hasta un accidente ferroviario; ello da lugar a interesantes discusiones técnico-éticas.

 Una vez ,una alumna de medicina, a propósito del tema, me dijo:

“Pero hay que atenderlos a todos”; le dije: sí, pero los recursos humanos y materiales no alcanzan, debemos seleccionar y priorizar.

En realidad, es una práctica habitual en los servicios de urgencia. Por ejemplo, se dispone la intervención de un paciente con apendicitis aguda, pero en el camino se ordena su postergación por la llegada de un herido a bala; el paciente de apendicitis se opera posteriormente.

En grandes catástrofes, también se debe, obviamente, priorizar, para lo que se aplica un protocolo, que incluye categorización que se acompaña:

 Nivel 1 o rojo : precisa de la atención por el médico de forma inmediata.

Nivel 2 o naranja : la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.

Nivel 3 o amarillo : Pacientes que presentan una situación de urgencia con riesgo vital; la atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos.

Nivel 4 o verde : la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.

Nivel 5 o azul : la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.

Nivel  negro: fallecido, definido como quien no respira.

En este caso, el médico dispone de entre 20 y 40 segundos para evaluar cada paciente en terreno y decidir su destino.

Vemos también el divorcio de los políticos con la realidad diaria.

Con gran pompa se promulgó una ley que obligaba a cualquier servicio de urgencia a atender pacientes en riesgo vital. Eso siempre ha sido así; estos pacientes son atendidos en cualquier hospital público o privado, sin importar su condición previsional. De hecho, en hospitales pediátricos se reciben pacientes adultos; a la inversa, en hospitales de adultos recibimos niños.

 Nuestro hospital HUAP no tiene maternidad, pero con cierta frecuencia atendemos partos, generalmente embarazos ocultos en que la abuela no sabe que viene un nieto; también mujeres con hemorragias que debieran atenderse en ginecología, pero consultan en nuestro hospital y son atendidas eficientemente.

Estos son ejemplos de lo que se llama urgencias no derivables, que deben atenderse en el primer hospital que los recibe.

Junto al concepto de Triaje está íntimamente ligada la idea de limitación de esfuerzo terapéutico.

Actualmente se acepta, aun por la Iglesia Católica, que en algún momento debemos desistir de las medidas extraordinarias, que más que prolongar la vida se alarga la agonía inútil, con un enorme desgaste físico, espiritual y económico, sin ningún beneficio real.

Cuentan de un médico, de una conocida clínica capitalina, que insistía tanto que las familias le pedían por favor que desistiera del inútil esfuerzo de mantener al paciente con vida. O el caso de una paciente de nuestro hospital, declarada irrecuperable, a quien un diligente becado de anestesia la reanimó, condenándola a un mes más de sufrimiento. Esto se ha dado en llamar furor sanantis o encarnizamiento terapéutico.

Cuando alguien tiene problemas digestivos, concurre a atenderse con un gastroenterólogo y establece una relación médico paciente. En cambio, en urgencia, la condición es más compleja, porque la relación médico-paciente se amplía a policías, bomberos, gendarmes, fiscales y prensa, que acompañan al accidentado o enfermo por diversas razones